Hvilken type heparin ved akutt hjerteinfarkt?

Trombolytisk behandling ved akutt hjerteinfarkt med ST-elevasjon reduserer både sykelighet og død. I en randomisert studie med 20 000 pasienter, også norske, fant man at behandling med lavmolekylært heparin (enoksaparin) var bedre enn standardbehandling med ufraksjonert heparin (1). En statistisk signifikant forskjell for død eller ikke-fatalt infarkt ble observert etter 30 dager, med en absolutt risikoreduksjon på 21/1 000 (RR 0,83; 95 % KI 0,77 - 0,90). Derimot forekom større blødninger hyppigere i enoksaparin- enn heparingruppen (2,1 % mot 1,4 %, p < 0,001). En rekke subgruppeanalyser ble foretatt på grunnlag av bl.a. pasientenes kjønn, alder, infarktets lokalisasjon, tidligere hjerteinfarkt, diabetes og tid før behandlingsstart. Alle analysene gikk i samme retning, men ikke alle forskjellene var statistisk signifikante.

- I denne studien gjorde forskerne en rekke analyser på undergrupper av pasienter. Resultatene av slike analyser må fortolkes med forsiktighet, sier Michael Bracken, professor i epidemiologi ved Yale University.

- Det er flere problemer med slike analyser. For det første kan antall pasienter i enkelte av gruppene bli så lavt at faktiske forskjeller ikke oppdages. Tilfeldige skjevheter - kalt Steins paradoks - kan dessuten oppstå. Det innebærer at effekten i enkelte undergrupper blir det motsatte av det analysen av totalmaterialet viser.

Det er forståelig at klinikere er opptatt av den unike enkeltpasienten. Men sannsynligheten for å oppnå klinisk effekt er uansett størst og usikkerheten minst når alle pasientene i studien legges til grunn for valg av behandling, altså etter prinsippet om behandlingsintensjon (2), sier Bracken.